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操作问题
“乙类药”是什么意思? 如何定义“意外事故” ? 健康告知”有什么意义? 社保用药指那些? “赔付比例” 是什么意思? “次免赔额”是什么意思? “等待期”是什么意思?投保有等待期吗? 其他营运交通工具指哪些? 二级及以上医疗机构指哪些? 为什么要投保雇主保,而不是意外险(团体意外险)? 雇主保赔付流程是怎样的? 雇主保的医疗费用和残疾身故保额是累加还是合并计算? 雇主保能赔付工伤残疾中的“三个一次性费用(一次性伤残补助金,一次性伤残就业补助金,一次性伤残医疗费用)”吗? 雇主保被保险人被打或者因产生口角问题正当防卫受伤是否可赔付? 投保人能否提前付款,隔月生效,示例:如客户5.1放假,所以其想再4月28日或29日提交名单和付款,但保单需5月1号凌晨生效。 雇主保方案内是否包含猝死? 雇主保方案10万-80万是否通用,分公司的临时用工合同是否可以投保? 投保雇主保后,被保险人在转诊、转院后对报销是否有影响? 雇主保因客户疏忽遗漏续保,请问有没有补救措施? 雇主保的伤残鉴定机构有哪些? 购买了雇主保方案的员工在家跳楼自杀是否可赔付?
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FAQ
常见问题
1“乙类药”是什么意思?
1.甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物,使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,按基本医疗保险办法的规定支付费用。可以100%报销。
2.乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品,70-80%报销。
3.丙类药品指的多为保健药品、新出的药品。不报销。
2如何定义“意外事故” ?
1.事先没有预见到伤害的发生,可理解为伤害的发生是事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是事先能够预见到的,但由于疏忽而没有预见到。
2.伤害的发生违背被保人的主观意愿。
例如:上班途中车祸、被撞、摔伤等
3健康告知”有什么意义?
健康告知是保险公司对投保用户的健康要求,不同保险产品健康要求不同。用户投保时必须如实填写并符合健康告知中的要求,方可投保。
如果用户不符合健康告知的要求还是继续投保了,则发生保险事故后保险公司会拒绝赔偿。
注:如果不确定是否符合健康要求,可以咨询在线客服。
4社保用药指那些?
社保用药指国家及地方基本医疗药品名录中的药品、诊疗项目(比如CT等检查项目),各省市可以再补充。区分是不是社保用药的方法:
①开具药品时咨询医生,哪些是社保用药;
②查询当地社保网站,比如上海的社保用药查询地址为http://www.shyb.gov.cn/xxcx/yb03.html
注:开药时可以和医生沟通,尽量使用社保用药,容易理赔报销。
5“赔付比例” 是什么意思?
被保险人合乎赔偿条件的损失额中,保险公司需要负责赔偿的比例。
举个例子:符合赔付条件的金额为100元,合同规定赔付比例为80%,则保险公司只需赔偿80元。
6“次免赔额”是什么意思?
指每次需要理赔时,免赔额度内的损失由被保险人自行承担,保险人不负责赔偿,需要扣除这部分金额再行计算赔偿金额。
门诊单次概念指“在同一天同一医院同一科室”所进行的门诊治疗;住院单次概念是指“一次完整的出入院纪录”所进行的住院治疗。
举个例子:2016.4.1客户去华山医院住院10天。4月25日,又复发住院。那么这2次医疗费用理赔时都首先要扣除免赔额再行计算。
7“等待期”是什么意思?投保有等待期吗?
等待期又称观察期,或免责期,是指从保单生效那天算起规定时间内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。
团险套餐中,疾病身故等待期为60天,重大疾病等待期为60天,门急诊及住院等待期为30天。
8其他营运交通工具指哪些?
指公共营运工具,即火车(含地铁、轻轨)、汽车(含电车、有轨电车)、轮船(含客船、渡船、游船)。
9二级及以上医疗机构指哪些?
国家卫生部或其他行政机构根据医院功能、设施、技术力量等将医院分为一级、二级、三级。二级及以上医疗机构指二级和三级的医院。
10为什么要投保雇主保,而不是意外险(团体意外险)?
1.意外险是福利,赔付对象是员工个人,员工发生工伤时,意外险赔付后,员工可以继续追偿;雇主保赔付对象是企业雇主,由雇主赔付给员工;
2.意外险只保障意外风险;雇主保除了保障意外风险外,还保障职业病、工伤、疾病、身故或48小时内抢救无效死亡等《工伤保险条例》14、15条规定的工伤事故;
3.意外险没有误工费;雇主保包含误工费。
11雇主保赔付流程是怎样的?
1.意外医疗费用:实行实报实销;
2.残疾身故赔付:先进行伤残鉴定或死亡证明,雇主员工双方达成理赔协议,保险公司确认后打款到雇主账户,由雇主转账赔付给员工或员工家属,雇主返还转账证明给保险公司;
3.误工费、住院津贴:误工费由医院提供病假证明以及单位的考勤记录证明,以及工资收入损失证明;住院津贴根据医院医生的住院证明而定。
12雇主保的医疗费用和残疾身故保额是累加还是合并计算?
两者在各自限额内进行报销或赔付。发生意外事故时,先进行医疗报销,然后进行伤残身故项目赔付。
13雇主保能赔付工伤残疾中的“三个一次性费用(一次性伤残补助金,一次性伤残就业补助金,一次性伤残医疗费用)”吗?
只要在伤残赔付额度范围内的合理费用,雇主保按照赔付比例均可赔付。
14雇主保被保险人被打或者因产生口角问题正当防卫受伤是否可赔付?
可以赔付。但如果斗殴算刑事案件,不能赔付。
15投保人能否提前付款,隔月生效,示例:如客户5.1放假,所以其想再4月28日或29日提交名单和付款,但保单需5月1号凌晨生效。
我们投保可以约定生效日期。
16雇主保方案内是否包含猝死?
包含工作过程中发生的猝死,非工作期间猝死不包含。
17雇主保方案10万-80万是否通用,分公司的临时用工合同是否可以投保?
临时合同也是劳动合同,可以投保。
18投保雇主保后,被保险人在转诊、转院后对报销是否有影响?
不受影响,只要在2级及2级以上公立医院就诊即可。
19雇主保因客户疏忽遗漏续保,请问有没有补救措施?
无补救措施,没有按照规定进行续保,需重新投保创建新的保单。
20雇主保的伤残鉴定机构有哪些?
劳动保障部门或司法鉴定机构。
21购买了雇主保方案的员工在家跳楼自杀是否可赔付?
意外坠楼可以赔付,跳楼属于自杀,不在保险条款保障范围中。